胎动的出现和在孕期的变化胎动是胎儿躯体或四肢的活动。胎儿早在妊娠12周就可以有四肢的活动。初产妇一般在18-20周可以感觉到胎动,经产妇在16周就可以感觉胎动。胎动的出现反应胎儿的神经肌肉发育到达一定程度。由于孕妇的腹部脂肪较厚、胎盘位于前壁等局部因素,某些孕妇感知胎动的时间可能比较晚,也是正常的。很多准妈妈表示,胎动最初像是小鱼游动的感觉,之后胎动呈现出拳打脚踢、震颤打嗝样、翻滚样等各种不同形式。胎动在出现后逐渐增多,大约在32周时达到强度和频率的高峰。孕晚期胎动一般不明显减少,但在形式上可能会有些变化。孕晚期感知胎动的意义胎儿在发生宫内缺氧的情况下,出于生理性的保护机制,会减少肢体的活动以降低氧耗,因此胎动可以作为提示胎儿在宫内安危的重要信号。这一点在孕28周之后尤其重要,因为此时,胎儿已经具备在宫外存活的能力,如果能够及时发现胎儿缺氧可以通过及时娩出胎儿让胎儿得救。根据统计约55%发生死胎的孕妇在诊断之前,曾感觉到胎动减少的过程。如何计数胎动关于是否数胎动的问题,各国的临床常规稍有不同。我国的临床医生根据不同教材的版本,一般建议孕妇每天计数3小时或1小时的胎动;加拿大的常规则建议有胎儿缺氧高危因素的孕妇从26周-32周开始计数胎动,而低危孕妇36-37周计数胎动,或感觉到胎动异常的时候计数胎动。英国的常规则提出,孕妇计数胎动可能会增加孕妇的焦虑,因此只建议孕妇感知胎动,注意胎动减少的现象,但这项常规同时也指出,忙于其他事情的孕妇可能因此低估了胎动减少的现象,集中精力感知胎动或与更有意义(这不还是数胎动吗,哈哈)。所以我还是建议28周后孕妇每天固定一个较为方便的时间,认真的感知并计数胎动。胎动的形式和频率因人而异,通常情况下,胎儿下午或晚上的胎动会稍多,胎儿有20-40分钟的睡眠-觉醒周期,在睡眠时期的胎动可能会减少甚至没有也是正常的。因此,很难说胎动有绝对正常的标准(这一点连各国的常规都不统一,哈哈)。比较简单的方法是,一个小时至少有3次以上的胎动,如果一个小时胎动达不到3次,需要计数下一个小时,如果两个小时达不到6次,应及时就医进一步判断。由于不同胎儿的活动频率存在差异,如果累计两个小时胎动次数达不到前一天一个小时的次数,也应判断为胎动减少。至于怎样算一次胎动,是个有点主观的问题,孕妇需要知道,无论如何不可能数清所有的胎动。一项国外的研究中,在孕妇计数胎动的同时进行胎儿超声,发现大多数孕妇仅能感知到实际胎动的三分之一左右。一般认为除了胎儿的类似打嗝或震颤等连续胎动可以算作一次,其他的任何胎动都应计为一次,而不是像有些说法中5分钟以内都算一次。还应强调的是,各国常规都明确指出,孕妇需要知道,当发现胎动减少时,应当立即就诊,而不是继续等待第二天就诊。对于有些高危的孕妇,例如胎儿宫内发育迟缓、羊水过少等,增加每天计数胎动的次数也许是必要的。听胎心不能取代胎动计数目前有各种品牌的家用胎心仪,作为可以同时被准父母感知的胎儿存在信号,胎心仪的出现给准父母来了很多欢乐。然而胎心听诊不能取代胎动计数。因为胎心存在只能作为胎儿瞬时存活的信号,而不能提示胎儿在宫内的储备能力(是否缺氧)。多胎如何计数胎动的确是个难题。双胎从高危因素判断,是加强胎儿宫内监测的指证。然而通过计数胎动来实现监测确实困难。一方面由于两个胎儿将子宫过度膨胀,和宫内的相对拥挤,胎动在形式上有所变化,孕妇在感知上也存在困难;另一方面,即使能感知胎动,也很难清楚判断胎动来自哪个胎儿。(作为双胎之中的一个,老妈在我从事了妇产之后已经反复和我强调过,我和姐姐在她肚子里真的是一动不动,呵呵)不过,多胎孕妇根据自身情况感知胎儿的活动并自行判断有无明显的变化应是可行的。
胎盘分级什么是胎盘分级上个世纪70年代,超声开始用于孕期检查,Grannum等人建立了一套用于描述超声下胎盘表现的分级标准,将胎盘分为0、Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级,共4个级别。由于随着孕周增加,超声下胎盘会依次出现不同的级别,因此胎盘分级被认为与胎盘的成熟度以及胎盘的功能相关。胎盘分级存在很大的变异性和主观性胎盘作为一个器官,各处组织的表现必然存在一定的差别,在这一点上专家们很快达到共识,即以整个胎盘中绝大多数组织呈现的级别作为胎盘的级别(而不是以胎盘组织中最高的级别来定义)。由于没有绝对的客观标准,在胎盘评级的过程中,受主观影响明显,变异较大。不同操作者之间、以及同一操作者重复检查时,都可能会做出不同的胎盘级别判断。不同超声机器设置的参数不同,也会带来不同的结果。目前还不清楚胎盘分级是否和胎盘成熟度、胎盘功能或是产科结局相关显微镜下检查或是血液化验检查,都没有确凿证据证明超声下胎盘分级的表现与胎盘成熟度(表现为显微镜下胎盘血管等结构的变化)或胎盘功能(显示胎盘分泌功能的几种激素)相关。近几年几项临床研究也没有发现胎盘分级与母儿结局之间的关系。所有的产科常规也没有针对所谓“胎盘过熟”对妊娠进行干预因为缺乏确切证据证明胎盘分级与临床的关系,因此足月后胎盘表现为Ⅲ级或Ⅲ+级等都不能作为引产或剖宫产的指证。也没有任何国内或国外的常规主张根据胎盘分级决定分娩时间或方式。同样在中孕期,出现所谓“胎盘过熟”,也并不代表“胎盘老化”,在缺乏进一步证据的情况下注意常规监测也许是必要的(例如28周后认真自数胎动,注意产检时宫高的生长曲线,必要时加强胎儿生长超声),但是抽血检查胎盘功能是完全没有必要的,没有任何证据支持这样的检查。补钙不会造成“胎盘过熟”很多孕妇甚至医生认为胎盘的级别过高是由于补钙引起的,因而停用钙剂。这是很不正确的做法。钙剂是孕期最为重要也是最容易出现缺乏的元素之一。而且越到孕晚期,胎儿生长迅速,钙相对不足的情况越明显。而我们中国人的饮食中钙的含量相对不足,因此我们建议补钙一直持续到分娩,不必考虑胎盘分级因素。展望和建议在有更多证据的情况下,“胎盘分级”这种过时的标准很可能会被最终淘汰。目前情况下,产科医生和超声医生应忽略这种分级的指标,或至少不应对胎盘分级的结果过分解读,以免对孕妇造成不必要的心理负担。Ps,我的小解读对于担心自己胎盘级别过高的孕妇,我通常会告诉她,这就相当于通过容貌判断一个人的生理机能,同样一个人出现在眼前,不同的人可能判断她20几岁、30几岁或40几岁(胎盘分级),但无论她被判断为几岁,她实际年龄几岁就是几岁(胎盘成熟度),而她的生理功能(胎盘功能)则是完全另外一回事了。不知这样能否解决大家的疑问?要点:胎盘分级是根据胎盘在超声下的表现将胎盘分为0-Ⅰ-Ⅱ-Ⅲ级,曾被认为与胎儿的成熟度以及胎盘功能有关胎盘分级与超声机器的参数设定、超声医生的主观判断等有关,因此存在巨大变异近年的研究普遍不支持胎盘分级和胎盘成熟度、胎盘功能或产科结局之间的关系所有的产科常规也没有针对所谓“胎盘过熟”对妊娠进行干预的建议补钙不会造成“胎盘过熟”综上,对于胎盘分级的资料不必担心参考文献1.Moran M, Ryan J, Higgins M, et al. Poor agreement between operators on grading of the placenta. J Obstet Gynaecol.2011;31(1):24-8.2.Walker MG, Hindmarsh PC, Geary M, et al. Sonographic maturation of the placenta at 30 to 34 weeks is notassociated with second trimester markers of placental insufficiency in low-riskpregnancies.J Obstet Gynaecol Can. 2010;32(12):1134-93. YinTT, Loughna P, Ong SS, et al. No correlation between ultrasound placental grading at 31-34 weeks of gestationand a surrogate estimate of organ function at term obtained by stereologicalanalysis. Placenta.2009 Aug;30(8):726-30.
妊娠和分娩几乎是妇女一生中最为重要的阶段之一,在短短的十个月期间,她们经历了从育龄妇女到孕妇、到产妇的变化。这一变化过程伴随着家庭环境、身体外形、体内激素等多个方面的剧烈改变。孕期的保健关注如何使孕妇适应于这些变化,保持身体和心理的双重健康,维护身体素质。良好的孕期保健不仅保护孕妇和胎儿的健康,还能惠及到胎儿成年后、甚至是再下一代的健康。近年来还有越来越多的证据发现,胎儿在宫内即能感知外部环境,并为这种环境做出改变,这种改变可能持续终生,甚至影响到下一代。例如,宫内发育迟缓的孩子,他们在成年后发生高血压、糖尿病的机会都远远高于正常出生体重的孩子。而巨大儿(体重大于4000g)在儿童期也有更多的机会发生肥胖、高血压、冠心病、糖尿病等,他们在成年后发生某些肿瘤的机会也较正常出生体重的孩子有所增加。如何在孕产期做好保健呢?简单说来要注意以下四点:营养均衡的饮食、适量适当的活动、健康安全的行为、愉快轻松的心情。营养均衡的饮食:长久以来,孕妇的营养备受关注,常在饭桌上听见大家对孕妇说“多吃点,你一个人要吃两个人份的。。。”恕不知,这种对孕妇的特殊关爱反而对妈妈和宝宝有害。孕期中,孕妇对能量的需求较非孕期并不明显增加,在孕晚期(孕28周后),由于胎儿的快速生长,能量需求才较平时略有增加200Kcal,这个增加量相当于每天多喝一杯250ml牛奶和一个煮鸡蛋的大小。过多摄入的营养转化成脂肪贮存在孕妇和胎儿的体内,造成孕妇肥胖和巨大儿,增加难产的机会。此外在过多能量摄入的过程中,由于血糖的明显波动,刺激孕妇和胎儿对此作出反应,造成了孕妇发生妊娠期糖尿病等并发症,导致宝宝的机体发生潜在的变化,增加其今后发生肥胖和高血压糖尿病等多种代谢相关疾病的风险。能量的摄入虽然需要限制,但是另一方面,孕妇对各种维生素和微量元素的摄入却大大增加。例如钙、铁、锌等微量元素,以满足胎儿生长的需要。因此,在膳食摄入上要注意搭配营养,摄入营养丰富的食物。除了膳食补充,有时也需要通过维生素或微量元素的合成制剂补充,以弥补饮食摄入的不足。适量适当的活动:孕期保证适量的活动必不可少。通过运动,可以改善全身的血供,增加肌肉强度;不仅可以降低孕期并发症的发生,减少难产的机会,还有助于孕妇保持愉快的心情。孕期的适量活动对于控制孕妇体重,降低孕期并发症必不可少,对于妊娠糖尿病的孕妇,更是一种治疗的手段。但是孕期的运动不是以减肥、以及竞技为目的的,要注意在孕期避免激烈的活动,尤其是那些可以造成腹部受创的伤害类的运动,如球类运动等。运动量也应适当控制。对于有孕期合并症和并发症的孕妇,孕期可以进行的活动种类更加局限,需向医生做更为详尽的咨询。健康安全的行为:众所周知,孕期需要戒烟、戒酒。大量饮酒的行为可能导致胎儿发生严重的畸形“酒精综合征”。吸烟则可能导致早产、胎儿生长受限等不良的后果,甚至影响新生儿出生后的生长和发育。二手烟同样对孕妇和胎儿存在危害,因此孕期戒烟需要准爸爸、整个家庭、社会的配合。有毒的工作环境可能对和胎儿的造成影响,因此孕期从事可能接触到有毒有害物质工作的妇女应当调离工作岗位。日常生活中的非离子辐射的问题备受关注,事实上,目前尚无充分证据证明日常家用电器所产生的辐射对于胎儿的有害作用,适当减少接触可能是必要的,但无需过度紧张。猫、狗等宠物可能携有人畜共患病,在孕期应减少与它们的亲密接触,尤其应保证不直接接触它们的粪便。常被我们忽视的孕期生活行为要点还包括:不吃未经充分加热的各种食物,尤其是肉类和未经消毒的奶制品。这些食物中可能存在多种微生物和寄生虫,对于发育中的胎儿可能产生致畸甚至是致命的危害。涮、烤等食物加工的方式均不适于孕妇食用。愉快轻松的心情:健康的定义包括躯体和心理的健康两个范畴,妊娠期间保持孕妇的心理健康非常重要。然而,在妊娠期间,妇女体内的多种激素变化,使这一时期称为她们一生中最为敏感和不安的时期之一,此外,妇女进入妊娠期,难免担心宫内胎儿的各种情况,造成很多孕妇的情绪过于紧张,往往会发生各种心理问题。通过充分的交流、家庭成员的呵护、适当的活动等自我调节方式,大多数孕妇都可以顺利度过这段时期。当一般的调节手段不能改善孕妇的心理和情绪,需要求助于专业的心理医生的帮助。总之,孕期是一个十分特殊的时期,在这一时期,孕妇应当充分重视营养、运动、行为、心理各方面的因素可能造成的影响,通过改善行为,促进健康。家庭成员也要和孕妇一起,营造健康安全的妊娠环境,保护孕妇和胎儿的健康。(后注1:文中四个要点的说法来源于我院段涛院长,本文对四个要点加以说明。)(后注2:本文系2年前为某报刊写的约稿,现已检索不到发表稿,且已忘记是哪个报刊了,修改之后再次发表,故未注明转载)